Atenção aos detalhes é prevenção!

Quando suspeitar de más práticas, faça sua denúncia por meio do nosso Canal de Denúncias. É anônimo e confidencial.

Fraudes na Saúde – O Custo Invisível que Todos Pagam

Elas drenam bilhões por ano, prejudicam pacientes e aumentam o custo dos planos de saúde.

Descubra como enfrentar esse desafio com inteligência, transparência e colaboração. Um problema que vai além do financeiro, as fraudes na saúde suplementar são um dos maiores desafios do setor. Não se trata apenas de prejuízos para as operadoras, mas de um efeito cascata que impacta diretamente o beneficiário, como por exemplo:
• Aumento das mensalidades;
• Filas maiores;
• Perda de qualidade no atendimento; e
• Redução na oferta de tratamentos.
 

É hora de virar o jogo!

O combate às fraudes na saúde suplementar não é responsabilidade de um só agente. É uma missão coletiva. Exige colaboração de toda a cadeia, isto é:
• Operadoras precisam adotar práticas de governança e auditoria;
• Órgãos reguladores devem fortalecer mecanismos de controle; e
• Consumidores podem ser aliados poderosos na detecção e prevenção.

Junte-se a nós nesse desafio! A CNU convida você a fazer parte de uma rede de combate à fraude com inteligência, tecnologia e participação ativa. Acreditamos em um sistema de saúde mais justo, sustentável e transparente. Com informação e engajamento podemos mudar o cenário. 

 

Proteja-se contra golpes e garanta a segurança do seu plano de saúde. Baixe a cartilha acima e fique bem informado

Tipos de fraude

Conceito: Ato intencional de engano ou omissão para obter vantagem indevida, causando prejuízo a terceiros.

Boletos Falsos

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Nesse tipo de golpe, é enviado um boleto que não tem qualquer vínculo com a Unimed CNU. Ao fazer o pagamento, o beneficiário direciona os valores a uma terceira pessoa que não faz parte da relação contratual. Com isso, tanto o beneficiário quanto a Unimed acabam sendo prejudicados.

Recomendações:
Caso precise de uma 2ª via, acesse os canais oficiais da CNU para emissão (app e portal do Beneficiário);
Antes de realizar o pagamento, confira o logotipo do banco (a CNU só emite boletos pelos bancos Itaú, Sicoob, Industrial, BMP, Safra e Sicredi) e o favorecido (Central Nacional Unimed – confirmar);
Verifique se o link é o que você sempre acessa e, na dúvida, ligue para a operadora.

0800 942 0011
ou
0800 940 0343 (para beneficiários com deficiência auditiva)

Omissão na Declaração de Saúde

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Situação em que o beneficiário ou seu representante legal deve informar doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.


Consequências:
Aplicação de CPT e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.) exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses contados desde a assinatura do contrato.

Recomendação:
Preencher os dados corretos na declaração é responsabilidade do beneficiário, mas é possível contar com apoio de um profissional médico de sua confiança. No entanto, cuidado ao solicitar o preenchimento do documento por um terceiro — trata-se de responsabilidade exclusiva do beneficiário contratante.

 

Elegibilidade

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Quando há a adesão ou o ingresso de beneficiários utilizando informações falsas. É possível que todos os funcionários estejam irregulares, sendo a empresa criada apenas para viabilizar o plano de saúde, ou que apenas uma parte dos colaboradores esteja vinculada de forma irregular.

Fracionamento de Recibos

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Emitir mais de um recibo ou nota fiscal após pagamento de uma única consulta ou procedimento é fraude. Tanto quem emite quanto quem recebe é considerado fraudador, ficando sujeito às consequências decorrentes dessa prática.

Recomendações:
Informar corretamente o procedimento ou consulta;
Informar o valor efetivamente desembolsado.

Lembre-se: o reembolso deve ser solicitado por meio dos canais oficiais da operadora e nunca por meio de terceiros.

Reembolso sem Desembolso

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O reembolso só pode ser realizado após o pagamento, isto é, desembolso prévio da consulta ou procedimento. A realização de atendimento com a promessa de que não é preciso fazer qualquer pagamento configura uma fraude. Oferecer ajuda para a solicitação de reembolso pode ser apenas uma forma de captar mais clientes de maneira ilegal. Vale observar que a solicitação de reembolso é um procedimento personalíssimo, sendo responsabilidade exclusiva do beneficiário.

Recomendações:
O reembolso só pode ser solicitado após o pagamento do procedimento;
Sempre solicite reembolso através dos canais oficiais da operadora e nunca por terceiros;
Ao pedir reembolso, apresente apenas documentos, notas e recibos originais;

Seus recibos ou notas fiscais devem conter: procedimento realizado, endereço e telefone do local, registro do profissional, assinatura, data e valor; Fracionar o valor de um atendimento em mais de uma nota fiscal ou recibo pode ser considerado fraude (consulte a seção sobre fracionamento de recibos).

Sempre solicite reembolso através dos canais oficiais da operadora (app Unimed CNU ou Portal do Beneficiário) e nunca por meio de terceiros;

Falsos Procedimentos

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Trata-se da modalidade em que há a inclusão de procedimentos não realizados no recibo ou na nota fiscal para obtenção de reembolso maior. Nesse caso, tanto o beneficiário quanto o prestador de serviço são considerados fraudadores.

Fraude de Prestadores

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É qualquer ação intencional e ilícita praticada pelo prestador de serviço de saúde que resulta em cobranças indevidas, simulação de atendimentos ou desvios de recursos da operadora. Isso compromete o equilíbrio financeiro do sistema de saúde suplementar e pode até impactar a qualidade dos serviços oferecidos aos beneficiários. Quando prestadores apresentam cobranças indevidas ou se utilizam do credenciamento para angariar clientes e repassá-los para prestadores não credenciados. Vale mencionar que as fraudes podem ser cometidas tanto por prestadores credenciados quanto não credenciados. A diferença entre eles é a gama de fraudes disponível aos prestadores não credenciados, pelo fato de não existir relação direta entre operadora e prestador — as operadoras de saúde ficam limitadas em realizar auditorias e visitas técnicas.

Fraude em OPME

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Refere-se a práticas fraudulentas que ocorrem no fornecimento e uso de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), muitas vezes envolvendo corrupção e superfaturamento. Essas fraudes podem prejudicar o SUS (Sistema Único de Saúde), operadoras de saúde e os pacientes.

A forma mais eficaz de combater é prevenir, saiba como a CNU tem atuado no combate a Fraudes: 

Tokenix 
Mecanismo de autenticação de acessos que permite o login do usuário SAW exclusivamente quando este estiver conectado à rede de internet previamente parametrizada para o respectivo local de atendimento, restringindo tentativas de acesso originadas fora do ambiente autorizado.
Token Atendimento ao Beneficiário
Tecnologia de validação de identidade do beneficiário, funcionando como uma segunda opção ao Reconhecimento Facial (beneficiário poderá receber o token via e-mail, SMS ou gerá-lo através do SuperApp ou WhatsApp).
Inteligência sobre imagem
Validação automática de imagens de recibos/NFs duplicados ou adulteradas, através de análise realizada no histórico de reembolsos recebidos anteriormente. 
Biometria Facial in loco
Captura e validação de biometria facial a ser realizada pelo prestador. Tecnologia utilizada no momento do atendimento presencial do beneficiário.
Biometria Facial para Reembolso
Autenticação por biometria facial sempre que forem efetuadas novas solicitações de reembolso pelo beneficiário. 
DICAS PARA FICAR MAIS SEGURO
Previna-se adotando os procedimentos de segurança a seguir
1. Não compartilhe seus dados pessoas com o médico ou prestador.
A carteirinha, login e ou senha são pessoais e não devem ser transferidos para terceiros.
2. Informar corretamente.
o procedimento ou consulta, além de informar o valor efetivamente desembolsado.
3. Mantenha seus dados atualizados na Operadora:
Isso possibilitará que a operadora te acione sempre que necessário para informar mudanças e novidades do seu plano.
4. Solicitar o reembolso por meio dos canais oficiais
da operadora e nunca através de terceiros.
5. Não solicite reembolso sem ter efetuado antes o pagamento.
Evite fazer exames e consultas desnecessários ou excessivos e priorize seus atendimentos na rede credenciada do seu plano.

6. Fique atento na hora de efetuar o pagamento dos seus boletos.

Saiba identificar fragilidades e na

dúvida entre em contato conosco.